Osteoporose hos fysioterapeut og kiropraktor

Rigtig mange mennesker med rygsmerter vil få en tid hos fysioterapeut og kiropraktor. Blandt disse findes potentielt nogle af de mange mennesker, der har fået et osteoporotisk brud på en ryghvirvel, uden at få stillet diagnosen knogleskørhed. Dertil kommer de mange mennesker, der efter et brud kommer til genoptræning hos fysioterapeuten. Men som måske stadig mangler, at nogen spørger til, om de er blevet undersøgt for osteoporose, eller om deres hjem er indrettet så fald-sikkert som muligt.

I denne artikel gives et kort overblik over osteoporose, risikofaktorer, muligheder for forebyggelse (knoglevenlig livsstil) samt diagnose og behandling i håb om, at det dermed bliver lettere for alle fagpersoner, der møder osteoporose, at samarbejde om forebyggelse, diagnose og behandling.

Download plakat med info om knogleskørhed i A3, eller A4

Osteoporose er en folkesygdom, som både koster leveår, funktionsnedsættelse og mange penge

Osteoporose, på dansk knogleskørhed, er en folkesygdom, der rammer hver 3. kvinde og hver 8. mand i løbet af livet. 550.000 danskere lider af sygdommen, men højst halvdelen har fået stillet diagnosen. Forekomsten af osteoporotiske brud er stigende, også selvom der korrigeres for at befolkningen bliver ældre.

Sygdommen viser sig typisk i 50-årsalderen med brud på underarmsknoglen, i 60-årsalderen med brud på ryghvirvlerne og sammenfald af ryggen, og i 70-årsalderen ved hoftenære brud.
20.000 ud af de 35.000 årlige knoglebrud, som registreres i Danmark, er helt eller delvist betinget af osteoporose. Bruddene er årsag til smerter, funktionsnedsættelse og øget mortalitet.
Dødeligheden efter hoftebrud er således indenfor det første år hhv. 33 pct (mænd) og 24 pct (kvinder). 18 pct af patienterne med hoftebrud dør indenfor de først måneder, og kun få af de, der overlever, genvinder normal gangfunktion. Samlet skønnes osteoporose at koste samfundet 11,6 milliarder kroner om året.
Osteoporose har stort forebyggelsespotentiale. Dels ved gennem livsstil at sikre størst mulig opbygning og vedligeholdelse af knoglemassen, dels ved tidlig opsporing af osteoporose.

Opsporing – personer med uopdaget osteoporose og høj risiko

I Danmark registreres hvert år 10.000 hoftenære frakturer, 7000 frakturer af den håndledsnære underarm og 2000 kompressionsfrakturer af ryghvirvler, som tilskrives osteoporose. Formentlig er antallet af kompressionsfrakturer dog langt større, idet 50 pct af frakturerne ikke giver karakteristisk kliniske symptomer.

Osteoporose bør overvejes ved rygsmerter hos patienter over 60 år.
Smerte ved osteoporotiske kompressionsfrakturer i rygsøjlen er typisk lokaliseret til frakturniveauet og har næsten aldrig udstråling. Ved tegn på påvirkning af nerverødderne, bør patienten udredes for ustabil fraktur. Smerterne opstår ofte akut og aftager som regel i løbet af uger til måneder. Ved multiple kompressionsfrakturer, kan der opstå kroniske smerter.
Andre tegn, der kan lede tanken hen på rygsammenfald pga. knogleskørhed, er højdereduktion (mindst 4 cm siden ungdomsårene), thorakal kyfose og en afstand mellem ribben og hoftekam på mindre end 2 fingerbredder.

En patient med lavenergi-fraktur af rygsøjle eller hofte har pr. definition osteoporose. Men både danske og udenlandske undersøgelser peger på, at langt fra alle tilbydes undersøgelse og specifik medicinsk behandling (MTV).

Patienter med lavenergi-fraktur andre typiske steder for osteoporose (skulder, håndled, bækken og ankel) bør udredes for osteoporose. Det samme gælder patienter med en eller flere risikofaktorer.
Efter et lavenergibrud er risikoen for nye brud øget med en faktor 2-3.

Risikofaktorer

En række faktorer øger risikoen for osteoporose:

  • Knogleskørhed blandt førsteleds-slægtninge (forældre, søskende eller børn).
  • Overgangsalderen er indtrådt før det 45. år.
  • BMI under 19 kilo/m2.
  • Lav-energibrud i voksenalder.
  • Rygning.
  • Alder over 80 år.
  • Prednisolon-behandling i længere tid (mere end 5 mg pr. dag i over tre måneder).
  • Antihormonel behandling ved kræftsygdom.
  • En række kroniske sygdomme, som kan medføre øget knogletab og dermed risikoen for osteoporose, herunder
  • KOL, hyperthyreoidisme, hyperparatyreoidisme, Cushings syndrom, Mb. Chrohn, malabsorbtion, anoreksi, nerve eller muskelsygdomme med lammelser eller nedsat muskelkraft, nyresygdomme, leddegigt, Mb. Bechterew.

Hvis man har en eller flere risikofaktorer, samt en T-score < - 2,5 anbefales behandling med antiresorptive midler mod osteoporose (DKMS).

Alt i alt vil man som fysioterapeut og kiropraktor potentielt møde en del mennesker med udiagnosticeret osteoporose og/eller mangelfuld forebyggelse af nye brud. Ved at opfordre patienten til at blive udredt via egen læge samt kende rådene for knoglevenlig livsstil, kan man være med til at reducere risikoen for nye brud, kroniske smerter, evnen til at klare sig i eget hjem og i værste fald risikoen for at dø i forbindelse med et hoftebrud.

Udredning og diagnose

Udredning af osteoporose vil typisk foregå via egen læge.
I praksis stilles diagnosen osteoporose ved en DXA-scanning, hvor knogletætheden BMD (Bone Mass Density) vurderes. Resultatet angives som den såkaldte T-score, der angiver hvor mange standarddeviationer BMD målingen afviger fra middelværdien hos yngre normalpersoner af samme køn.
I henhold til WHO’s definitioner gælder flg:

T-score større end -1 Normal
T-score mellem -1 og -2,5 Osteopeni
T-score mindre end eller lig -2,5 Osteoporose

En patient med lavenergi-fraktur af rygsøjle eller hofte har pr. definition osteoporose.

Hvis DXA-scanning viser osteoporose, suppleres med blodprøver for at udelukke sekundær osteoporose.
Ved mistanke om kompressionsfraktur/sammenfald kan der suppleres med røntgen. Alternativt kan man i tilslutning til DXA lave en såkaldt VFA (Vertebral Fracture Assesment), som gør det muligt at måle højden af hvirvlerne i rygsøjlen, idet minimum 20 pct højdereduktion af hvirvlerne er diagnostisk for sammenfald/fraktur. Billedkvaliteten er ikke så god, som ved røntgen, men stråledosis er mindre og ofte kan røntgen spares.

Behandling

Formål med behandling er at:

  • forebygge frakturer hos personer med en øget frakturrisiko (sekundær profylakse)
  • forebygge yderligere frakturer hos personer, som allerede har pådraget sig en fraktur (tertiær profylakse)
  • symptomlindring hos personer med etableret osteoporose

Ved sekundær osteoporose er det vigtigt at finde og så vidt muligt behandle årsagen.

Behandlingen foregår typisk med den praktiserende læge som udgangspunkt, men ift. opfølgning på knoglevenlig livsstil og compliance, vil det formodentlig gøre stor forskel for patienten, at alle sundhedsfaglige omkring ham eller hende kommunikerer de samme budskaber.

Basisbehandling:

Alle med osteoporose eller risiko for osteoporose bør rådgives om knoglevenlig livsstil samt evt. behov for tilskud af calcium og D-vitamin (se nedenfor).

Forebyggende behandling og behandling af kendt osteoporose

Medicinsk behandlingen af osteoporose kan enten være rettet mod den øgede knoglenedbrydning – de såkaldt antiresorptive eller knoglestyrkende lægemidler – eller mod øget knogleopbygning – de såkaldt knogleanabole eller knogleopbyggende lægemidler.

Tidligere har østrogen også været anvendt men pga. den øgede risiko for brystkræft, er man gået bort fra østrogen som behandling af osteoporose. Østrogen bruges dog, hvis kvinden er gået i tidlig overgangsalder (før 45 år) eller i en kortere periode ved svære gener pga. overgangsalder.

Antiresorptive eller såkaldt knoglestyrkende lægemidler

Den knoglestyrkende behandling virker ved at hæmme aktiviteten af de knoglenedbrydende celler.
For de fleste midlers vedkommende kan der allerede efter et år ses en stigning i knoglemineralindholdet og en halvering af risikoen for nye knoglebrud. De fleste af lægemidlerne fører til en omtrentlig halveret risiko for knoglebrud. De knoglestyrkende lægemidler omfatter:

  • Bisfosfonater
  • Antistoffer/Denosumab
  • SERM – Østrogenreceptor-modulerende stoffer
  • Strontiumranelat

Knogleanabole eller såkaldt knogleopbyggende lægemidler:

Parathyroideahormon-analoger øger den mængde knogle, der opbygges i forbindelse med knogleomsætningen. Der findes kun et lægemiddel af denne type på det danske marked, og det er forbeholdt patienter med svær osteoporose (sammenfald af en ryghvirvel inden for de seneste tre år, og en T-score, der er dårligere end –3, eller sammenfald af flere ryghvirvler, hvoraf mindst et er opstået indenfor de seneste 3 år).

Primær forebyggelse – knoglevenlig livsstil livet igennem:

Skelettet opbygges i barne- og ungdomsårene, og skeletmængden er størst i 20- til 30-årsalderen. Den mængde knogle, man opbygger som ung, afhænger til dels af arvelige forhold, men livsstilen har væsentlig betydning gennem hele livet. Opbygning af knogler kræver calcium og D-vitamin og motion - omvendt trækker undervægt, rygning, alkohol og manglende bevægelse/motion den anden vej.

Fra 30-årsalderen begynder både mænd og kvinder at miste knogle. Mænd og kvinder mister ca. en halv til en procent af skelettet pr. år. Kvinder kan miste helt op til seks procent om året i årene umiddelbart efter overgangsalderen har sat ind.

I voksenalderen udskiftes skelettet livet igennem ved, at knoglenedbrydende celler (osteoklaster) fjerner ganske små mængder knoglevæv, der derefter gendannes af knogleopbyggende celler (osteoblaster). Hvis disse celler ikke er i stand til at genopbygge så meget knoglevæv, som der nedbrydes, vil man miste knoglevæv. Det er den mekanisme, der medfører det aldersbetingede knogletab.

Selv den mest optimale livsstil kan formodentlig ikke forhindre det aldersbetingede knogletab, men hastigheden, hvormed man mister knoglemasse, kan i høj grad påvirkes.

Knoglevenlig livsstil

Nedenstående råd kan hjælpe alle borgere livet igennem med at forebygge osteoporose og brud som følge af sygdommen:

  1. Dyrk motion.
    Det opbygger knoglerne og nedsætter risikoen for fald.
  2. Få calcium nok.
    Raske voksne anbefales 800 milligram calcium om dagen. Til kvinder, der har passeret overgangsalderen, og til mænd over 65 år anbefales op til 1.200 mg om dagen.
  3. Få D-vitamin nok.
    Den daglige danske kost indeholder sædvanligvis ikke D-vitamin nok, og indvandrere fra den nære orient, vegetarer og mange ældre får slet ikke nok. Voksne under 65 år anbefales 7,5 mikrogram (300 enheder) daglig.
    Ældre over 65 anbefales 10 mikrogram (400 enheder) D-vitamin og bør dertil være ude i sollys min 30 minutter pr. dag.
    Til de fleste personer over 65 år samt til personer med risiko for knogleskørhed eller påvist knogleskørhed anbefales et tilskud på 20 - 40 mikrogram (800-1600 enheder) D-vitamin dagligt.
  4. Undgå rygning.
    Hvert sjette hoftebrud kan forklares med rygning. Hvis man stopper med at ryge forbedres knoglemineralindholdet.
  5. Begræns alkoholforbruget.
    En moderat alkoholindtagelse på op til 14 genstande om ugen for mænd og op til 7 for kvinder medfører ingen risiko for knogleskørhed.
  6. Nedsæt risikoen for fald.
    Indret hjemmet uden løse tæpper og ledninger på gulvet. Sørg for godt lys overalt, håndgreb ved trapper og ved bad. Vær opmærksom på medicin eller tilstande, der medfører svimmelhed, faldtendens, ligesom nedsat syn kan øge risikoen for at falde.

Hvem er du?