Osteoporose i hjemmeplejen

Osteoporose, på dansk knogleskørhed, er en folkesygdom, der rammer hver 3. kvinde og hver 8. mand i løbet af livet. Da afkalkning af knoglerne tager til med alderen, vil man møde rigtig mange af patienterne i hjemmeplejen.
550.000 danskere lider af sygdommen, men højst halvdelen har fået stillet diagnosen. Sygdommen viser sig typisk i 50-årsalderen med håndledsbrud, i 60-årsalderen med brud på ryghvirvlerne, også kaldet ryghvirvel-sammenfald, og i 70-årsalderen med hoftenære brud.
Brudene er årsag til smerter, funktionsnedsættelse og øget dødelighed. Således dør 33 pct. af mændene og 18 pct. af kvinderne inden for det første år efter hoftebrud. Og kun få af de, der overlever, genvinder normal gangfunktion. Samlet skønnes osteoporose at koste samfundet 11,6 milliarder kroner om året.
Osteoporose har stort forebyggelsespotentiale. Dels ved at sygdommen bliver opdaget i tide, dels ved knoglevenlig livsstil gennem hele livet. For eksempel kan det redde liv, at hjælpe den ældre med at forebygge hoftebrud ved at gennemgå hjemmet og sikre sig mod løse ledninger og tæpper, man kan falde i.

I denne artikel gives et kort overblik over osteoporose, risikofaktorer, muligheder for forebyggelse (knoglevenlig livsstil) samt diagnose og behandling i håb om, at det dermed bliver lettere for alle fagpersoner, der møder patienter med osteoporose, at samarbejde om forebyggelse, diagnose og behandling.

Download plakat med info om knogleskørhed i A3, eller A4

Knoglevenlig livsstil livet igennem (primær forebyggelse)

Skelettet opbygges i barne- og ungdomsårene, og skeletmængden er størst i 20- til 30-årsalderen. Den mængde knogle, man opbygger som ung, afhænger til dels af arvelige forhold, men livsstilen har væsentlig betydning gennem hele livet. Opbygning af knogler kræver calcium og D-vitamin og motion – omvendt trækker undervægt, rygning, alkohol og manglende bevægelse/motion den anden vej.
Fra 30-årsalderen begynder både mænd og kvinder at miste knogle. Begge køn mister cirka en halv til en pct. af skelettet pr år. Kvinder kan miste helt op til seks pct. om året i årene umiddelbart efter, overgangsalderen har sat ind.
I voksenalderen udskiftes skelettet livet igennem ved, at knoglenedbrydende celler (osteoklaster) fjerner ganske små mængder knoglevæv, der derefter gendannes af knogleopbyggende celler (osteoblaster). Hvis disse celler ikke er i stand til at genopbygge så meget knoglevæv, som der nedbrydes, vil man miste knoglevæv. Det er den mekanisme, der medfører det aldersbetingede knogletab.
Selv den mest optimale livsstil kan formodentlig ikke forhindre det aldersbetingede knogletab, men hastigheden hvormed man mister knoglemasse, kan i høj grad påvirkes.

Knoglevenlig livsstil

Nedenstående råd kan hjælpe alle borgere livet igennem med at forebygge osteoporose og brud som følge af sygdommen:

  1. Dyrk motion
    Det opbygger knoglerne og nedsætter risikoen for fald.
  2. Få calcium nok
    Raske voksne anbefales 800 milligram calcium om dagen. Til kvinder, der har passeret overgangsalderen, og til mænd over 65 år anbefales op til 1.200 mg om dagen.
  3. Få D-vitamin nok
    Den daglige danske kost indeholder sædvanligvis ikke D-vitamin nok, og indvandrere fra den nære orient, vegetarer og mange ældre får slet ikke nok. Voksne under 65 år anbefales 7,5 mikrogram (300 enheder) daglig.
    Ældre over 65 anbefales 10 mikrogram (400 enheder) D-vitamin og bør dertil være ude i sollys min 30 minutter pr. dag.
    Til de fleste personer over 65 år samt til personer med risiko for knogleskørhed eller påvist knogleskørhed anbefales et tilskud på 20 - 40 mikrogram (800-1600 enheder) D-vitamin dagligt.
  4. Undgå rygning
    Hvert sjette hoftebrud kan forklares med rygning. Hvis man stopper med at ryge, forbedres knoglemineralindholdet.
  5. Begræns alkoholforbruget
    En moderat alkoholindtagelse på op til 14 genstande om ugen for mænd og op til 7 for kvinder medfører ingen risiko for knogleskørhed.
  6. Nedsæt risikoen for fald
    Indret hjemmet uden løse tæpper og ledninger på gulvet. Sørg for godt lys overalt, håndgreb ved trapper og ved bad. Vær opmærksom på medicin eller tilstande, der medfører svimmelhed, faldtendens, ligesom nedsat syn kan øge risikoen for at falde.

Opsporing – personer med uopdaget osteoporose og høj risiko

550.000 danskere skønnes at lide af osteoporose, men højst halvdelen har fået stillet diagnosen.
En patient med lavenergi-fraktur af rygsøjle eller hofte har pr. definition osteoporose. Men både danske og udenlandske undersøgelser peger på, at langt fra alle tilbydes undersøgelse og specifik medicinsk behandling.

Patienter med lavenergi-fraktur andre typiske steder for osteoporose (skulder, håndled, bækken og ankel) bør udredes for osteoporose. Det samme gælder patienter med en eller flere risikofaktorer.

På nogle sygehuse er der indført Fracture liasson service, så patienter, der behandles for lavenergibrud i skadestuen sendes direkte til DXA-scanning med forventet opfølgning via egen læge.

Risikofaktorer:

  • Knogleskørhed blandt førsteledsslægtninge (forældre, søskende eller børn).
  • Overgangsalderen er indtrådt før det 45. år.
  • BMI under 19 kilo/m2.
  • Lav-energibrud i voksenalder.
  • Rygning.
  • Alder over 80 år.
  • Prednisolonbehandling i længere tid (mere end 5 mg pr. dag i mere end tre måneder).
  • Antihormonel behandling ved kræftsygdom.
  • En række kroniske sygdomme, som kan medføre øget knogletab og dermed osteoporose, herunder
  • KOL, hyperthyreoidisme, hyperparatyreoidisme, Cushings syndrom, Mb.Chrohn, malabsorbtion, anoreksi, nerve eller muskelsygdomme med lammelser eller nedsat muskelkraft, nyresygdomme, leddegigt, Mb. Bechterew.

Udredning og diagnose

I praksis stilles diagnose osteoporose ved en DXA-scanning, hvor knogletætheden BMD (Bone Mass Density) vurderes. Resultatet angives som den såkaldte T-score, der angiver, hvor mange standarddeviationer BMD målingen afviger fra middelværdien hos yngre normalpersoner af samme køn.
I henhold til WHO’s definitioner gælder flg.:

T-score større end -1 Normal
T-score mellem -1 og -2,5 Osteopeni
T-score mindre end eller lig -2,5 Osteoporose

En patient med lavenergi-fraktur af rygsøjle eller hofte har pr. definition osteoporose.

Hvis DXA-scanning viser osteoporose, suppleres der med blodprøver for at udelukke sekundær osteoporose
Ved mistanke om kompressionsfraktur/sammenfald kan der suppleres med røntgen af rygsøjlen.

Behandling

Formål med behandling er at:

  • forebygge frakturer hos personer med en øget frakturrisiko (sekundær profylakse)
  • forebygge yderligere frakturer hos personer, som allerede har pådraget sig en fraktur (tertiær profylakse)
  • symptomlindring hos personer med etableret osteoporose

Ved sekundær osteoporose er det vigtigt at finde og så vidt muligt behandle årsagen.

Behandlingen foregår typisk med den praktiserende læge som udgangspunkt, men ift. opfølgning på knoglevenlig livsstil og compliance, vil det formodentlig gøre stor forskel for patienten, at alle sundhedsfaglige omkring ham eller hende kommunikerer de samme budskaber.

Basisbehandling:

Alle med osteoporose eller risiko for osteoporose bør rådgives om knoglevenlig livsstil samt evt. behov for tilskud af calcium og D-vitamin (se knoglevenlig livsstil).

Forebyggende behandling og behandling af kendt osteoporose

Medicinsk behandlingen af osteoporose kan enten være rettet mod den øgede knoglenedbrydning – de såkaldt antiresorptive eller knoglestyrkende lægemidler – eller mod øget knogleopbygning – de såkaldt knogleanabole eller knogleopbyggende lægemidler.
Tidligere har østrogen også været anvendt, men pga. den øgede risiko for brystkræft, er man gået bort fra østrogen som behandling af osteoporose. Østrogen bruges dog, hvis kvinden er gået i tidlig overgangsalder (før 45 år) eller i en kortere periode ved svære gener pga. overgangsalder.

Antiresorptive eller såkaldt knoglestyrkende lægemidler

Den knoglestyrkende behandling virker ved at hæmme aktiviteten af de knoglenedbrydende celler.
For de fleste midlers vedkommende kan der allerede efter et år ses en stigning i knoglemineralindholdet og en halvering af risikoen for nye knoglebrud. De fleste af lægemidlerne fører til en omtrentlig halveret risiko for knoglebrud. De knoglestyrkende lægemidler omfatter:

  • Bisfosfonater
  • Antistoffer/Denosumab
  • SERM – Østrogenreceptor-modulerende stoffer
  • Strontiumranelat

Knogleanabole eller såkaldt knogleopbyggende lægemidler:

Parathyroideahormon-analoger øger den mængde knogle, der opbygges i forbindelse med knogleomsætningen. Der findes kun et lægemiddel af denne type på det danske marked, og det er forbeholdt patienter med svær osteoporose (sammenfald af en ryghvirvel inden for de seneste tre år, og en T-score, der er dårligere end -3, eller sammenfald af flere ryghvirvler, hvoraf mindst et er opstået indenfor de seneste 3 år).

Opfølgning

Ved medicinsk behandling for knogleskørhed anbefales det, at behandlingseffekten vurderes ved en ny DXA-scanning hvert 2-3 år.

Smertebehandling ved osteoporotiske brud på rygsøjlen

Der registreres årligt ca. 2000 osteoporotiske kompressionsfrakturer. Dertil kommer formodentlig et større antal, hvor patienten oplever rygsmerter, som aftager efter uger til måneder og tilskrives andre årsager. Ved multiple kompressionsfrakturer, kan der opstå kroniske smerter.

Smerterne fra kompressionsfrakturer kan være svære at behandle, og hensigten er at opnå et acceptabelt niveau for funktionssmerter. Efter et nyligt brud er det sjældent muligt at opnå smertefrihed, hvis patienten ikke er i hvile. Sengeleje frarådes, da immobilisering øger knogletabet, men hyppig hvile på fladt leje kan også hjælpe.

Fysioterapi i form af mobilisering og træning kan anvendes, men der findes ikke træningsprogrammer med dokumenteret effekt. Erfaringsmæssigt kan der være lindrende effekt af bassintræning.

Medicinsk smertebehandling består af paracetamol i kombination med tramadol, evt. kombineret med NSAID, hvis der ikke er kontraindikationer, samt evt. morfin. Ved behov for behandling ud over et par uger skiftes tramadol med ækvipotente doser contalgin.

Se figur på side 61 i Vejledning til udredning og behandling af osteoporose, Dansk Knoglemedicinsk Selskab, rev. 2012.

Hvem er du?