Osteoporose på apoteket

På apoteket vil man møde hele spektret fra diagnosticerede osteoporose-patienter, til risikogrupper og almindelige borgere, der gennem enkle råd om livsstil kan nedsætte deres risiko for osteoporose. For patienter i behandling er det vigtigt at vide, hvordan lægemidler og kosttilskud tages korrekt. En række borgere med øget risiko for osteoporose vil ligeledes møde apotekspersonalet, når de henter medicin mod kroniske sygdomme som KOL - medicin som i nogle tilfælde kan øge risikoen for udvikling af osteoporose.
Endelig vil mange borgere søge råd hos apotekspersonalet, hvis de overvejer tilskud af calcium- og D-vitamin; det er en god mulighed for at tilbyde råd om knoglevenlig livsstil generelt samt eventuelt at gøre opmærksom på risikofaktorer, der gør, at man bør tale med egen læge om en såkaldt DXA-scanning, hvor knogletætheden vurderes.
I denne artikel gives et kort overblik over osteoporose, risikofaktorer, muligheder for forebyggelse (knoglevenlig livsstil) samt diagnose og behandling i håb om, at det dermed bliver lettere for alle fagpersoner, der møder osteoporose at samarbejde om forebyggelse, diagnose og behandling.

Download plakat med info om knogleskørhed i A3, eller A4

Osteoporose er en folkesygdom, som både koster leveår, funktionsnedsættelse og mange penge

Osteoporose, på dansk knogleskørhed, er en folkesygdom, der rammer hver 3. kvinde og hver 8. mand i løbet af livet. 550.000 danskere lider af sygdommen, men højst halvdelen har fået stillet diagnosen. Forekomsten af osteoporotiske brud er stigende, også selvom der korrigeres for, at befolkningen bliver ældre.
Sygdommen viser sig typisk i 50-årsalderen med håndledsbrud, i 60-årsalderen med brud på ryghvirvlerne, også kaldet ryghvirvel-sammenfald, og i 70-årsalderen hoftenære brud.
20.000 ud af de 35.000 årlige knoglebrud, som registreres i Danmark, er helt eller delvis betinget af osteoporose. Bruddene er årsag til smerter, funktionsnedsættelse og øget mortalitet.
Dødeligheden efter hoftebrud er således indenfor det første år hhv. 33 pct. (mænd) og 24 pct. (kvinder). 18 pct. af patienterne med hoftebrud dør indenfor de først måneder, og kun få af de, der overlever, genvinder normal gangfunktion. Samlet skønnes osteoporose at koste samfundet 11,6 milliarder kroner om året.
Osteoporose har stort forebyggelsespotentiale. Dels ved gennem livsstil at sikre størst mulig opbygning og vedligeholdelse af knoglemassen, dels ved tidlig opsporing af osteoporose.

Primær forebyggelse – knoglevenlig livsstil livet igennem:

Skelettet opbygges i barne- og ungdomsårene, og skeletmængden er størst i 20- til 30-årsalderen. Den mængde knogle, man opbygger som ung, afhænger til dels af arvelige forhold, men livsstilen har væsentlig betydning gennem hele livet. Opbygning af knogler kræver calcium og D-vitamin og motion – omvendt trækker undervægt, rygning, alkohol og manglende bevægelse/motion den anden vej.
Fra 30-årsalderen begynder både mænd og kvinder at miste knogle. Både mænd og kvinder mister cirka en halv til en pct. af skelettet pr. år. Kvinder kan miste helt op til seks pct. om året i årene umiddelbart efter, overgangsalderen har sat ind.
I voksenalderen udskiftes skelettet livet igennem ved, at knoglenedbrydende celler (osteoklaster) fjerner ganske små mængder knoglevæv, der derefter gendannes af knogleopbyggende celler (osteoblaster). Hvis disse celler ikke er i stand til at genopbygge så meget knoglevæv, som der nedbrydes, vil man miste knoglevæv. Det er den mekanisme, der medfører det aldersbetingede knogletab.
Selv den mest optimale livsstil kan formodentlig ikke forhindre det aldersbetingede knogletab, men hastigheden hvormed man mister knoglemasse kan i høj grad påvirkes.

Knoglevenlig livsstil

Nedenstående råd kan hjælpe alle borgere livet igennem med at forebygge osteoporose og brud som følge af sygdommen:

  1. Dyrk motion
    Det opbygger knoglerne og nedsætter risikoen for fald.
  2. Få calcium nok
    Raske voksne anbefales 800 milligram calcium om dagen. Til kvinder, der har passeret overgangsalderen, og til mænd over 65 år anbefales op til 1.200 mg om dagen.
  3. Få D-vitamin nok
    Den daglige danske kost indeholder sædvanligvis ikke D-vitamin nok, og indvandrere fra den nære orient, vegetarer og mange ældre får slet ikke nok. Voksne under 65 år anbefales 7,5 mikrogram (300 enheder) daglig.
    Ældre over 65 anbefales 10 mikrogram (400 enheder) D-vitamin og bør dertil være ude i sollys min 30 minutter pr. dag.
    Til de fleste personer over 65 år samt til personer med risiko for knogleskørhed eller påvist knogleskørhed anbefales et tilskud på 20 - 40 mikrogram (800-1600 enheder) D-vitamin dagligt.
  4. Undgå rygning
    Hvert sjette hoftebrud kan forklares med rygning. Hvis man stopper med at ryge forbedres knoglemineralindholdet.
  5. Begræns alkoholforbruget.
    En moderat alkoholindtagelse på op til 14 genstande om ugen for mænd og op til 7 for kvinder medfører ingen risiko for knogleskørhed.
  6. Nedsæt risikoen for fald
    Indret hjemmet uden løse tæpper og ledninger på gulvet. Sørg for godt lys overalt, håndgreb ved trapper og ved bad. Vær opmærksom på medicin eller tilstande, der medfører svimmelhed, faldtendens, ligesom nedsat syn kan øge risikoen for at falde.

Opsporing – personer med uopdaget osteoporose og høj risiko

550.000 danskere skønnes at lide af osteoporose, men højst halvdelen har fået stillet diagnosen.
En patient med lavenergi-fraktur af rygsøjle eller hofte har pr. definition osteoporose. Men både danske og udenlandske undersøgelser peger på, at langt fra alle tilbydes undersøgelse og specifik medicinsk behandling.

Patienter med lavenergi-fraktur andre typiske steder for osteoporose (skulder, håndled, bækken og ankel) bør udredes for osteoporose. Det samme gælder patienter med en eller flere risikofaktorer.

På nogle sygehuse er der indført Fracture liasson service, så patienter, der behandles for lavenergibrud i skadestuen sendes direkte til DXA-skanning med forventet opfølgning via egen læge.

Risikofaktorer

En række faktorer øger risikoen for osteoporose:

  • Knogleskørhed blandt førsteleds-slægtninge (forældre, søskende eller børn).
  • Overgangsalderen er indtrådt før det 45. år.
  • BMI under 19 kilo/m2.
  • Lav-energibrud i voksenalder.
  • Rygning.
  • Alder over 80 år.
  • Prednisolon-behandling i længere tid (mere end 5 mg pr. dag i mere end tre måneder).
  • Antihormonel behandling ved kræftsygdom.
  • En række kroniske sygdomme, som kan medføre øget knogletab og dermed osteoporose, herunder
  • KOL, hyperthyreoidisme, hyperparatyreoidisme, Cushings syndrom, Mb. Chrohn, malabsorbtion, anoreksi, nerve eller muskelsygdomme med lammelser eller nedsat muskelkraft, nyresygdomme, leddegigt, Mb. Bechterew.

Udredning og diagnose

I praksis stilles diagnosen osteoporose ved en DXA-scanning, hvor knogletætheden BMD (Bone Mass Density) vurderes. Resultatet angives som den såkaldte T-score, der angiver hvor mange standarddeviationer BMD målingen afviger fra middelværdien hos yngre normalpersoner af samme køn.
I henhold til WHO’s definitioner gælder flg:

T-score større end -1 Normal
T-score mellem -1 og -2,5 Osteopeni
T-score mindre end eller lig -2,5 Osteoporose

En patient med lavenergi-fraktur af rygsøjle eller hofte har pr. definition osteoporose.

Hvis DXA-scanning viser osteoporose, suppleres med blodprøver for at udelukke sekundær osteoporose.
Ved mistanke om kompressionsfraktur/sammenfald kan der suppleres med røntgen af rygsøjlen.

Behandling

Formål med behandling er at:

  • forebygge frakturer hos personer med en øget frakturrisiko (sekundær profylakse)
  • forebygge yderligere frakturer hos personer, som allerede har pådraget sig en fraktur (tertiær profylakse)
  • symptomlindring hos personer med etableret osteoporose

Ved sekundær osteoporose gælder det om at finde og så vidt muligt behandle årsagen.

Basisbehandling: Knoglevenlig livsstil, calcium og D-vitamin

Alle med osteoporose eller risiko for osteoporose bør rådgives om knoglevenlig livsstil (se ovenfor) samt evt. behov for tilskud af calcium og D-vitamin (se ovenfor).

Medicinsk behandling

Behandlingen af osteoporose kan enten være rettet mod den øgede knoglenedbrydning – de såkaldt antiresorptive eller knoglestyrkende lægemidler – eller mod øget knogleopbygning – de såkaldt knogleanabole eller knogleopbyggende lægemidler.
Tidligere har østrogen også været anvendt, men pga. den øgede risiko for brystkræft, er man gået bort fra østrogen som behandling af osteoporose. Østrogen bruges dog, hvis kvinden er gået i tidlig overgangsalder (før 45 år) eller i en kortere periode ved svære gener pga. overgangsalder.

Antiresorptive eller såkaldt knoglestyrkende lægemidler

Den knoglestyrkende behandling virker ved at hæmme aktiviteten af de knoglenedbrydende celler.
For de fleste midlers vedkommende kan der allerede efter et år ses en stigning i knoglemineralindholdet og en halvering af risikoen for nye knoglebrud. De fleste af lægemidlerne fører til en omtrentlig halveret risiko for knoglebrud.

  • Bisfosfonater
    Bisfosfonater optages af knoglevævet og hæmmer aktiviteten af de knoglenedbrydende celler. Bisfosfonater gives oftest som tabletbehandling, der skal indtages én gang om ugen. For at sikre ordentlig optagelse fra maveslimhinden skal bisfosfonater tages fastende om morgenen med et stort glas vand mindst 30 – 60 minutter før morgenmad afhængig af produktet. For at undgå irritation af spiserøret må man ikke lægge sig ned efter at have taget tabletten, men skal forblive oprejst (siddende eller stående), indtil man har spist morgenmad.
    Bisfosfonater kan også gives som indsprøjtning hver 3. måned eller infusion en gang om året.
    Kvalme og mavesmerter er relativt almindelige bivirkninger, sjældnere ses muskel- og ledsmerter og i meget, meget sjældne tilfælde kæbenekrose og atypisk brud på lårbenet.
  • Antistoffer/Denosumab
    Denosumab er et rekombinant humant monoklonalt IgG2-antistof rettet mod RANKL, et protein, der stimulerer dannelse og aktivitet af knoglenedbrydende celler, og behandlingen forhindrer dermed knoglenedbrydning. Denosumab gives som subkutan injektion hvert halve år. Bivirkninger er sjældne, men irritation på stedet for indsprøjtning er set. Desuden forekommer i meget, meget sjældne tilfælde kæbenekrose og atypisk brud på lårbenet.
    For at opnå maksimal frakturbeskyttelse er det af stor betydning at overholde doseringsintervallet med injektion hver 6. måned. Ved forsinket eller manglende injektion øges knogleomsætningen hurtigt, hvilket formodes at føre til en umiddelbart øget frakturrisiko.
  • SERM – Østrogenreceptor-modulerende stoffer
    SERM er selektive østrogenreceptor-modulerende stoffer. Raloxifen, som tilhører denne gruppe, er vist at forebygge brud på rygsøjlen og samtidig nedsætte risikoen for brystkræft. Det kan forværre tendensen til hedeture i forbindelse med overgangsalderen og modvirker ikke tørhed af slimhinderne. I meget sjældne tilfælde kan behandlingen forårsage blodpropper i ben, lunge eller hjerne, og risiko herfor skal derfor medtages i overvejelserne. Ligesom der bør holdes pause med behandlingen 14 dage før flyrejser på mere end 3 timer og planlagte operative indgreb.
  • Strontium
    Grundet bivirkningsprofilen er anvendelsen begrænset til svær osteoporose, som ikke kan behandles med andre midler. Behandlingen må derfor anses som en specialist-opgave.

Knogleanabole eller såkaldt knogleopbyggende lægemidler:

Parathyroideahormon-analoger øger den mængde knogle, der opbygges i forbindelse med knogleomsætningen. Det kan måles som en stigning i knoglemineral-indhold i lænden på 10 pct. efter 18 måneders behandling. Samtidig nedsættes risikoen for hvirvelsammenfald med 60 pct.

Der findes et præparat af denne type på det danske marked: Forsteo som gives som daglige subkutane indsprøjtninger i 24 måneder. Når behandlingen er overstået, skal patienten fortsætte med en af de knoglestyrkende behandlinger for at bevare og yderligere forstærke den knogleopbyggende effekt.

Bivirkninger kan være almen utilpashed og kvalme, der ofte kan mindskes ved at flytte tidspunktet for indsprøjtningen til umiddelbart før sengetid. Desuden kan behandlingen medføre øget indhold af calcium i blodet og knoglesmerter.

Opfølgning

Ved medicinsk behandling for knogleskørhed anbefales det, at behandlingseffekten vurderes ved en ny DXA-scanning hvert 2-3 år.

Tilskud:

Ingen af de nævnte lægemidler har generelt tilskud. Der gives enkelt tilskud til behandling med alendronat, hvis man har fået påvist osteoporose ved scanning, og samtidig har mindst en af de nævnte risikofaktorer De øvrige knoglestyrkende lægemidler gives der kun få tilskud til, hvis man ikke tåler alendronat.

For at kunne få tilskud til behandling med parathyroideahormon-analog, skal patienten have et sammenfald af en ryghvirvel, der er opstået inden for de seneste tre år, og en T-score, der er dårligere end -3. Hvis patienten har flere sammenfald af ryghvirvler, hvoraf mindst et er opstået indenfor de seneste 3 år, kan behandlingen gives uafhængigt af T-score. Behandlingen bliver kun givet på sygehuse.

Smertebehandling ved osteoporotiske brud på rygsøjlen

Der registreres årligt ca. 2000 osteoporotiske kompressionsfrakturer. Dertil kommer formodentlig et større antal, hvor patienten oplever rygsmerter, som aftager efter uger til måneder og tilskrives andre årsager. Ved multiple kompressionsfrakturer, kan der opstå kroniske smerter.

Smerterne fra kompressionsfrakturer kan være svære at behandle, og hensigten er at opnå et acceptabelt niveau for funktionssmerter. Efter et nyligt brud er det sjældent muligt at opnå smertefrihed, hvis patienten ikke er i hvile. Sengeleje frarådes, da immobilisering øger knogletabet, men derimod hyppig hvile på fladt leje.

Fysioterapi i form af mobilisering og træning kan anvendes, men der findes ikke træningsprogrammer med dokumenteret effekt. Erfaringsmæssigt kan der være lindrende effekt af bassintræning.

Farmakologisk smertebehandling består af paracetamol i kombination med tramadol, evt. kombineret med NSAID, hvis der ikke er kontraindikationer, samt evt. morfin. Ved behov for behandling ud over et par uger skiftes tramadol med ækvipotente doser contalgin.

Se figur på side 61 i Vejledning til udredning og behandling af osteoporose, Dansk Knoglemedicinsk Selskab, rev. 2012.

Hvem er du?